Анкета Клиента     Анкета Выгодоприобретателя   Анкета индивидуального предпринимателя
                 
 Анкета иностранной структуры без образования юридического лица	

Первично                 По факту изменения анкетных данных           При актуализации      
	
АНКЕТА КЛИЕНТА – юридического лица, выгодоприобретателя – юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица, индивидуальных предпринимателей	
	
Наименование	 	
 	полное официальное наименование, указанное в учредительных документах, и организационно-правовая форма	
Краткое наименование		
 	краткое официальное наименование, указанное в учредительных документах	
Наименование на иностранном языке 		
		полное наименование/сокращенное наименование на иностранном языке 	
Сведения о государственной регистрации для организаций, зарегистрированных до 01.07.2002:	

 	номер государственной регистрации	 	дата государственной регистрации	
Наименование регистрирующего органа	 
	
 	государственный орган, осуществивший регистрацию юридического лица	
Гос. регистрация в ЕГРЮЛ	
		 	
 	номер ОГРН	 	дата внесения записи в ЕГРЮЛ	
Наименование регистрирующего органа	 	
 	государственный орган, осуществивший регистрацию юридического лица	
Регистрационный номер в	 
	 		
стране регистрации		номер регистрации	 	дата регистрации	
Организация			
 	 	орган, осуществивший регистрацию иностранного юридического лица	
ИНН		КПП		КИО	(8)		
ОКАТО	
 	
ОКПО		
Место ведения основной деятельности иностранной структуры без образования юридического лица		
Юрисдикция	 	стандартный международный код	 	
 	страна	 	трехбуквенный код ISO	

Состав имущества, находящегося в управлении (собственности), фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование) и адрес места жительства (места нахождения) учредителей и доверительного собственника (управляющего) – для трастов и иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой 		
Адрес 
юридического лица
 		 	 	 	 	 	
 	 	страна		индекс	 	область / провинция / округ	
 	
город	 	улица	 	дом		корп./стр.	
Почтовый адрес		 		 	 	 	
 	 	страна		индекс	 	область / провинция / округ	
 	
город	 	улица	 	дом	 	корп./стр.	
Реквизиты банковского счета	№	 	
 	в	 	
тип счета	 	наименование банковского учреждения	
    БИК	 	к/сч №	 	
    в	 	
 	наименование банковского учреждения, в котором открыт корреспондентский счет	
Контактные телефоны:	 	
 		
Факс:		
 	 	
Адрес электронной почты:		
 		 	
Web-site:			
Телекс:			
Сведения об органах юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица (структура и персональный состав органов управления иностранной структуры без образования юридического лица) 		
Лицо, уполномоченное подписывать распоряжения и другие инструкции и действующее на основании Устава	
 			 			
				 	                  Образец подписи 	
 			 			
ФИО:		

Должность:		

Срок полномочий:	до	

Лица, уполномоченные подписывать распоряжения и другие инструкции и действующие по доверенности (доверенное лицо)	
 			 		 	
ФИО:		 	 	Образец  подписи	
 			 		 	
Срок полномочий:	до		 		
 			 			
ФИО:		 	 	Образец  подписи	
 			 		 	
Срок полномочий:	до		 		
	
Лицензия (разрешение)	№	 
	выдана	 	 	
на осуществление определенного вида деятельности или операций	
 	Действительна до	 	 	
орган, выдавший лицензию		 		
Прочие лицензии:		 	 	 	 	
№	Выдавший орган	Лицензируемый вид деятельности	Срок действия	
 	 	 	 	
При наличии лицензии на осуществление брокерской деятельности, указать является ли Клиент «Клиентским брокером» 
 Да
 Нет	
Приняты ли Вашей организацией внутренние процедуры и правила по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем? 

Сведения о присутствии или отсутствии по адресу места нахождения уполномоченных органов юридического лица:
	
Наименование самого юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности
	Указать отсутствует или присутствует; Если   находится по почтовому адресу указать     «присутствует/находится по почтовому адресу»	

 	 	
		
Сведения о лице (-ах) (физических и/или юридических), к выгоде которого (-ых) действует юридическое лицо в том случае, если оно не действует к собственной выгоде (если такие лица есть – по ним отдельно заполняются анкеты клиентов и истребуются все подтверждающие документы):
	
ФИО/наименование юридического лица	Адрес регистрации/Место нахождения	

		

	 	
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда:	
Зарегистрировано 		Оплачено	 	

Сведения о наличии счетов в банках,		
зарегистрированных в государствах (на территориях), которые не участвуют в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма (указать страну и наименование банка): 		

Сведения об учредителях, собственниках имущества юридического лица (для унитарных предприятий), лицах, которые имеют право давать обязательные для юридического лица указания либо иным образом могут определять его решения, в том числе сведения об основном/материнском обществе или преобладающем участвующем обществе (для дочерних или зависимых обществ), холдинговой компании или финансово-промышленной группе (если клиент в ней участвует):

Юридические лица

Наименование, организационно-правовая форма, статус (то есть акционер/участник/ лицо, имеющее право давать обязательные указания)	
Номер государственной регистрации; юридический и почтовый адреса; идентификационный номер налогоплательщика; коды форм федерального государственного статистического наблюдения	

 	 	
Физические лица
	
ФИО, статус (то есть акционер/участник/ лицо, имеющее право давать обязательные указания)	Дата и место рождения; место жительства (место постоянной /временной регистрации); место пребывания; сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа), идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии).	

 	 	

		
Сведения об органах управления юридического лица:
	
Наименование органа/должности	ФИО участников	

		

Обособленные подразделения:
		
Наименование	Местонахождение	

 	 	

 	 	
Фактически осуществляемые виды деятельности	 	
(в том числе предоставляемые услуги, производимые товары, выполняемые работы), информацию о целях финансово-хозяйственной деятельности: 
Сектор экономики:		
Юридическое лицо является хозяйственным обществом, имеющим стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации 	 Да
 Нет	

Сведения о постоянных контрагентах (указать до 5 лиц):		
Наименование	Адрес места нахождения/адрес регистрации	

 	 	

	 	

История, репутация, сектор рынка и конкуренция (сведения о реорганизации, изменения в характере деятельности, прошлые финансовые проблемы, репутация на национальном и зарубежных рынках, основные обслуживаемые рынки, присутствие на рынках, основная доля в конкуренции и на рынке): 	

 	
Цель установления деловых отношений с АО «НПФ «Внешэкономфонд»:	   заключение договора о негосударственном пенсионном обеспечении
     Иное (указать)___________________________________	
 Предполагаемый характер деловых отношений с АО «НПФ «Внешэкономфонд»	 Долгосрочный
 Краткосрочный 	
 Цели финансово-хозяйственной деятельности	 Получение прибыли
 Реализация общественных проектов
 Иное (указать): __________________________________
	
 Деловая репутация 	 Положительная
 Негативная
 Отсутствует (организация существует менее  3-х месяцев)	
Имеется ли возможность предоставить рекомендательные письма, отзывы от контрагентов (клиентов, партнеров) и/или кредитных организаций, некредитных финансовых организаций, в которых обслуживается (ранее обслуживался) Клиент 	 Да
        Нет	
Источник происхождения денежных средств:	  Собственные
 Заем и кредит
 Иное (указать): ___________________________________	
Финансовое положение	 устойчивое
 неустойчивое
 кризисное	
Сведения о наличии/отсутствии в отношении Клиента на текущую дату производства по делу о несостоятельности (банкротстве), либо вступившего в силу решения судебных органов о признании Клиента несостоятельным (банкротом), либо процедур ликвидации	 отсутствуют
 присутствуют 	
Данные о рейтинге Клиента, присвоенные международными и национальными рейтинговыми агентствами 	 отсутствуют
 присутствуют 	
Оттиск печати	 	 	
			 		
Настоящим подтверждаю, что вся указанная здесь информация является полной, достоверной и точной. При любом изменении вышеуказанных сведений обязуюсь в течение 5 (Пяти) рабочих дней, не считая даты самих изменений, письменно сообщить об этом в АО НПФ «Внешэкономфонд». 	
 	 	 	
от имени Клиента (должность/доверенное лицо)	              подпись	             И.О. Фамилия

м.п.